Здравоохранение

Интересно, сколько здесь Винни-Пухов? Сколько людей, таких как Винни, недовольны текущей ситуацией, задаются вопросом, может ли быть что-то лучше, а затем сомневаются, что может. Подозреваю, что довольно много. Что ж, следующие страницы были написаны с учётом Винни-Пухов в сфере здравоохранения. Однако, чтобы эти страницы принесли хоть какую-то пользу, нам придётся перестать чесать затылок и задуматься о многом, о чём мы, возможно, раньше не задумывались.

Если вы только что «зашли» на эту страницу в результате неудачного поиска в интернете информации о здравоохранении, улучшении и бережливом производстве или о чём-то подобном, то пока не нажимайте кнопку «Назад». Подождите немного, и я объясню почему.

Возможно, вам не по себе от того, что вы видите заголовки вроде «производство», «цепочка поставок» и «проекты», поскольку это указывает на некоторую операционную предвзятость этого сайта. Но так и должно быть: большинство проблем в здравоохранении связаны с операционной деятельностью. Большинство проблем на любом современном предприятии, состоящем из нескольких отделов, связаны с операционной деятельностью. Почему так происходит? Дело в том, что в операционной деятельности задействовано много людей, в связи с этим возникает несколько проблем, которые нам нужно научиться преодолевать. Мы собираемся сделать это, обратившись к философии управления, известной как «Теория ограничений». Если вы страдаете от усталости от модных веяний, то я вас понимаю (что вам не поможет), и я вам сочувствую. Мы рассмотрим, почему некоторые из нынешних и прошлых модных веяний не принесли необходимых результатов, а также рассмотрим чрезвычайно ценные и более фундаментальные аспекты, которые приносят результаты. За пределами производственной системы Toyota теория ограничений является единственным последовательным и фундаментальным подходом к совершенствованию процессов.

Я предполагаю, что многие люди, работающие в сфере здравоохранения, очень заняты – в конце концов, все остальные тоже заняты, так что я сомневаюсь, что в сфере здравоохранения всё по-другому, а может, даже хуже. Поэтому эта страница будет служить не только введением, но и указателем на другие разделы сайта, где есть материалы, которые могут вам понадобиться. Если мы научимся реже биться головой о стену, у нас появится больше времени.

Те, кто уже заходил на этот сайт, знают, что я ушёл из сферы здравоохранения, чтобы заняться производством, цепочками поставок и проектами – тремя основными логистическими направлениями, к которым применима теория ограничений. Однако мой интерес к здравоохранению возник ещё до всего этого. Именно интерес к сервисным операциям привёл меня к поиску лучших подходов к реальному хаосу, царящему в сфере профессиональных консультаций. В конце концов, если такие, казалось бы, умные профессионалы, как инженеры и учёные, находятся в таком состоянии – и это очень постоянное состояние, – то что тогда говорить о других видах бизнеса? Может быть, мы что-то упускаем? Можем ли мы чему-то научиться? И я бы сказал, что из всех видов услуг, безусловно, современные медицинские услуги должны быть самыми сложными, и, конечно, всё «новое» должно либо выживать, либо погибать в этой среде – в этом и заключается часть привлекательности. С тех пор я понял, что нет ничего слишком сложного, но большинство вещей просто слишком запутаны, невероятно сложны. Мир – несложное место, но мы определённо заставляем его вести себя очень сложно.

Большая часть проблем в современном здравоохранении – как и во многом другом в современном мире – связана с динамикой наших организаций, а не с деталями. В конце концов, мы все разбираемся в повседневных деталях нашей профессии, сферы деятельности или чего-то ещё. На самом деле, с самого начала мы использовали здесь два термина из системного мышления: «динамическая сложность» и «детальная сложность». Где-то по пути мы утверждали, что «динамическая сложность – это не сложность». И действительно, динамическая сложность вовсе не сложна. Наша психология и неспособность понять, что происходило в последние 100 лет, – вот причина нашей нынешней ситуации и источник кажущейся сложности.

Итак, сделайте шаг назад и задумайтесь. Подумайте, как мало времени прошло с момента открытия современных антибиотиков, как мало времени прошло с момента, когда анестезию делали с помощью маски с хлороформом, и как мало времени прошло с момента, когда такие сложные операции, как аппендэктомия, требовали разреза, который, казалось, тянулся от таза до руки.

Всё это, конечно, связано со детальной сложностью. Сегодня мы можем делать столько всего, что было невообразимо 10, 20 или 30 лет назад. Как следствие, ожидания людей во всём мире тоже намного выше. Но это справедливо для любого аспекта человеческой деятельности. Люди вряд ли откажутся от своих айподов ради виниловых пластинок (пластинка – это плоский пластиковый диск с музыкой, записанной в виде аналоговых дорожек, которые можно воспроизвести с помощью иглы – странно, но это так), как и в случае со здравоохранением. Чего не хватает, так это эффективного подхода к динамической сложности.

Вспомните ещё раз, хотя бы на минуту. Вспомните, как госпитализировали во времена наших родителей или бабушек с дедушками. Было ли это по-другому? Конечно. Было совсем по-другому, намного проще. Неважно, в какой отрасли вы проведёте этот тест, результат будет одинаковым. Было проще в том смысле, что было меньше зависимостей, с которыми нужно было иметь дело, и в любом случае меньше вариантов, когда такая зависимость возникала. Я думаю, что мы все тоскуем по прежнему, более простому опыту, который, кажется, мы утратили, но в то же время не хотим отказываться от улучшенных деталей, которые появились с тех пор.

Однако это не беспроигрышная ситуация. Это беспроигрышная ситуация, если только мы готовы научиться. А чтобы быть готовыми научиться, мы должны быть готовы отказаться от некоторых вещей, которые мы усвоили в прошлом и до сих пор считаем верными. В том, что мы усвоили на собственном опыте, есть фундаментальный парадокс: это именно то, что нам не нужно для успешной работы современной системы здравоохранения.

И снова это чёртово слово «система», оно, несомненно, будет появляться снова и снова. Особенность систем динамической сложности, на которые мы собираемся взглянуть, заключается в том, что они состоят из задач, этапов или стадий, которые строго линейны, последовательны и зависимы друг от друга. На многих стадиях есть специалисты, которые занимаются только одной или двумя конкретными вещами (и очень хорошо справляются с этим). Проблема в том, что всё «это» появилось только в последние 100 лет или около того, всего пару поколений назад. Мы не учим людей, как справляться с этой ситуацией, потому что не понимаем, что она отличается от других. Мы «знаем», как справляться с каждой задачей, этапом или шагом – по крайней мере, мы так думаем, если бы они существовали изолированно, – и экстраполируем это на убеждение, что грамотное управление всей системой – это просто сумма грамотного управления каждой задачей на этом пути.

В этой статье мы последовательно называем это редукционистским подходом или локальной оптимизацией. Но есть и другой подход, который мы должны использовать, – системный – или глобальная оптимизация.

Видите ли, здравоохранение с динамической точки зрения похоже на цепь, а цепь, как мы знаем, крепка настолько, насколько прочно её самое слабое звено. Мы должны найти самое слабое звено с динамической точки зрения, укрепить его и защитить, а после этого искать следующее и так далее в процессе непрерывного совершенствования. Необходимо улучшать не только детали решений в сфере здравоохранения, но и динамику их внедрения – и мы отстаём.

Мы были здесь раньше – Бережливое производство и здравоохранение

Мы уже были здесь раньше, много раз, с тех пор как впервые появилась современная система госпитализации. Покопайтесь в истории, и вы обнаружите, что многие вещи, которые мы сейчас считаем само собой разумеющимися, берут своё начало в научном менеджменте начала 1900-х годов. На данный момент бережливое производство (Лин) является основным механизмом для улучшения процессов в здравоохранении. Тот факт, что специалисты в области здравоохранения восприимчивы к методологиям бережливого производства, свидетельствует о стремлении работать лучше с ограниченными ресурсами, которые у нас есть. В конце концов, каждый хочет делать всё возможное, не так ли?

Но бережливое производство – это совокупность нескольких предыдущих попыток усовершенствовать систему. Эти более ранние подходы переплетаются с современным подходом, однако один или два важных подхода, которые должны были быть в этом сочетании, были исключены, а один или два подхода, которых не должно было быть в этом сочетании, были добавлены. Давайте вкратце рассмотрим их.

Бережливое производство – это, по сути, явная западная академическая интерпретация неявной восточной промышленной реальности, которую мы сегодня знаем как производственную систему Toyota (TPS). Производственная система Toyota появилась не так давно, её философские корни уходят в конец 1880-х годов в семье Тоёда. Намерение производить автомобили появилось в 1911 году, а фактическое начало производства автомобилей датируется началом 1930-х годов (1).

Двумя столпами этой системы являются:

• Точно в срок (JIT).
• Автономность (автоматизация с помощью человеческого касания).

Это связано с тем, что компания и семья Тоёда занимаются прядением и ткачеством шёлка. При этом особое внимание уделяется абсолютной минимизации отходов. Эта основная идея, абсолютное сокращение потерь, появилась благодаря работам Фредерика Тейлора, Фрэнка и Лилиан Гилбрет в Северной Америке в конце 1890-х – начале 1900-х годов (2). Лилиан Гилбрет несколько раз посещала Японию, а работы Тейлора были переведены и активно пропагандировались японцами в то время. Устранение отходов не только уходит корнями в североамериканскую индустриализацию 1900-х годов, но и вновь появляется под эгидой «Кайдзен», «Всеобщего управления качеством» и «Производства мирового класса» – каждая из этих концепций является попыткой описать ключевые японские промышленные достижения. Как я уже сказал, мы уже много раз бывали здесь.

В Лин-менеджменте не учитывается влияние, которое методы У. Эдварса Деминга оказали на Toyota с 1960 года и на многие другие крупные японские компании с 1950 года. Работа Деминга основана на принципах, заложенных Уолтером Шухартом в Bell Labs в середине 1920-х годов (3). В наши дни работа Деминга в значительной степени искажена под лозунгом «Шесть сигм», и от этого мы только проигрываем. И именно поэтому люди говорят о бережливом производстве и «Шесть сигмах» как о паре в одном предложении.

Эти три подхода: Тойоды, Тейлора и Деминга/Шухарта – появились одновременно с развитием современной индустриализации и возникшими в связи с этим потребностями. К середине 1920-х годов у нас было всё необходимое, кроме одного – понимания, которое появилось только в середине 1980-х. Мы вернёмся к этому чуть позже.

Ещё одна составляющая, которая не входит в концепцию бережливого производства, – это логистическая основа «точно в срок», будь то логистика Канбан или время такта. Причина этого двоякая. Во-первых, Канбан и время такта действительно лучше всего подходят для серийного производства. Тем не менее, в здравоохранении их можно использовать – например, для пополнения запасов лекарств и расходных материалов, – но в целом это не так. Это связано со второй причиной – склонностью Запада к работе с данными (детальная сложность) и компьютерными информационными системами, особенно теми, которые известны как планирование материальных ресурсов (MRP II) или планирование ресурсов предприятия (ERP). Похоже, мало кто понимает, что логистика Канбан выполняет важную функцию, предотвращая избыточное производство.

Что ещё более важно, Канбан – это механизм фокусировки или движущая сила для улучшения процессов в рамках производственной системы Toyota. Достаточно распространённая аналогия – это лодка, плывущая над скрытыми камнями. Камни (наши проблемы) скрыты в море незавершённой работы. В здравоохранении мы называем эти очереди, и в них находятся люди, которых называют пациентами. Система Канбан работает, постепенно сокращая море незавершённой работы, пока не обнаружит новую проблему. Затем новая проблема решается с помощью различных методов, и улучшения вносятся до тех пор, пока проблема не исчезнет. Затем цикл повторяется. Без системы, объединяющей весь процесс, у нас остаются только локальные инициативы, и, к сожалению, именно так в настоящее время функционирует бережливое производство в здравоохранении.

Что же тогда можно сказать о тех аспектах бережливого производства, которые не должны были в него входить? Что ж, главным из них является картирование потока создания ценности. Производственная система Toyota признана новой социотехнической системой (4). Она характеризуется тем, что люди работают в рамках системы всю свою трудовую жизнь. Она характеризуется тем, что люди перемещаются внутри системы, 6 месяцев здесь, 2 года там, изучая, как работает процесс. На Западе, где, перефразируя Деминга, нет такой целеустремлённости, люди на самом деле не знают весь процесс целиком, и, если мы привлекаем консультантов, что не является чем-то необычным, ситуация становится ещё хуже.

Мы не можем винить наших сотрудников, ведь вся наша система управления построена на локальной эффективности и оптимизации отделов, и, как будто этого недостаточно, наш карьерный рост определяется индивидуальными достижениями, а не достижениями группы. Однако это не повод отказываться от картирования потока создания ценности. Если вы сосредоточитесь, то сможете добиться реальных улучшений за то время, пока большинство людей пытаются понять, как картировать свой поток создания ценности.

Что мы можем с этим поделать?

Бережливое производство и его предшественники, такие как кайдзен, всеобщее управление качеством и производство мирового класса, не помогут нам, потому что в них отсутствует контекст. А контекст должен быть системным. В оригинальных работах Деминга, Тейлора и Toyota был заложен контекст. В описаниях производных отсутствует этот аспект. Они, как описал их Тейлор в 1911 году, являются механизмами без сути. Как видите, проблема не нова.

Что ж, это одновременно и любопытно, и удачно, что медицинские работники на самом деле сталкиваются с этим контекстом, с этой сутью в своей профессиональной деятельности. Медицинские работники понимают системы – пусть и состоящие из множества подсистем – в виде человеческого тела. И у каждой из этих систем есть некий ограничивающий фактор, самое слабое звено. То же самое и с нашими медицинскими процессами. Действительно, процесс оказания медицинской помощи лучше всего рассматривать как работу с пациентом. Давайте рассмотрим.

Шаги по ограничению скорости

Специалисты в области здравоохранения знают о шагах по ограничению скорости. Шаги по ограничению скорости, конечно, являются динамической сущностью, однако мы собираемся сделать шаг назад и использовать простую статическую аналогию – цепочку. Это всем известно.

Самое слабое звено (the weakest link) в нашей статической цепочке аналогично ограничивающему шагу в динамической системе. Статическая цепочка не должна быть нашей предпочтительной аналогией, но давайте продолжим работать с ней ещё немного. У неё есть свои преимущества – например, вы можете взять пластиковую цепочку и использовать её в качестве реальной аналогии.

А как же тогда насчет этой цепочки? Где самое слабое звено? Очевидно, что оно должно быть. Если мы потянем за цепочку, она в конце концов порвётся в одном из звеньев, но в каком? Это часто очень близко к реальному опыту людей. Аналогия имеет смысл, но местоположение самого слабого звена уже не так очевидно – или очевидно в том смысле, что «вероятно», самым слабым звеном является отдел, в котором вы работаете. Но этого недостаточно. Слабое звено только одно. Это подводит нас к следующему.

К сожалению, в западном менеджменте мы разбиваем систему на части (разрываем цепочку на отдельные звенья) и стремимся к общей эффективности и оптимизации каждого звена – вот почему кажется, что «наше» звено всегда самое слабое. Если мы в это не верим, то нам просто нужно взглянуть на ключевые показатели эффективности, которых должны придерживаться сотрудники, или на управленческую отчётность – разделение и распределение затрат по всей системе, как будто каждое звено независимо. Любой из этих подходов игнорирует последовательную зависимость, по сути, взаимозависимость, между различными звеньями.

Мы должны заменить это другой парадигмой. Ключом к этому поиску является выявление самого слабого звена, ограничивающего этапа в нашем процессе. Как только мы поймём, где оно находится, у нас появится огромное преимущество.

Но давайте теперь изменим нашу аналогию: заменим физическую цепочку на «группу групп» людей. Это может быть отдел или команда, нам не нужно знать, что именно, они в конце концов – это просто аналогия. Давайте возьмем несколько групп, и вот у нас есть группа отдельных групп людей.

Что ж, это хорошо. И в нашем представлении о мире, основанном на эффективности и разделении на отделы, мы могли бы принять эту диаграмму за чистую монету. Но аналогия с цепочкой наводит на вопрос: а где звенья или связи? Звенья есть, давайте посмотрим.

Связи обеспечивают пациенты! Страшная мысль, не так ли? В конце концов, если бы не было пациентов, здравоохранение было бы чрезвычайно эффективным. Пациенты передают что-то. Я имею в виду не болезни, а что-то вроде изменчивости. По сути, у нас есть процесс – последовательный зависимый процесс.

Давайте взглянем на основные компоненты этого процесса.

На рисунке мы видим группу групп людей (group of groups of people). Каждая группа – по местоположению, специализации или какому-либо другому фактору – обладает определённой вариативностью. Чем менее механизирован конкретный этап, тем больше вариативности он будет иметь. Именно поэтому производство стремится к механизации, а после механизации – к автоматизации. [Каждая группа в потоке (flow) демонстрирует локальные результаты (outcome), все группы зависят друг от друга (dependency).]

Давайте посмотрим на это с другой стороны. Жак и Кейсон определяют работу как «проявление рассудительности и самостоятельности при принятии решений, необходимых для решения и преодоления проблем, возникающих в ходе выполнения задач (5)». Это нетривиальное определение. Если нам больше не нужно проявлять рассудительность и самостоятельность, мы можем механизировать или компьютеризировать процессы и, возможно, автоматизировать их. Именно здесь на помощь приходит «автономия» Тайичи Оно – и не забывайте, что изначально Оно разрабатывал автоматизированное прядение и ткачество шёлка задолго до появления каких-либо форм электронного управления. Машины заменяют суждения и решения, которые когда-то были исключительной прерогативой людей. И зачем нам сохранять такую исключительность, если мы можем переложить её на более полезные для человечества занятия?

Итак, спросите себя: является ли проявление здравого смысла и осмотрительности отличительной чертой здравоохранения? Это риторический вопрос, не так ли? Конечно, проявление здравого смысла и осмотрительности является отличительной чертой здравоохранения. Именно поэтому наши специалисты в области здравоохранения проходят столь длительную подготовку и фактически никогда не перестают учиться. Поэтому мы должны ожидать некоторой вариативности. И не забывайте о пациентах – они тоже не одинаковы. Потенциальное сочетание «осложняющих факторов» у каждого отдельного пациента означает, что в этом процессе наблюдается высокая вариативность.

Если изменчивость повсеместна, то вполне естественно, что мы должны пытаться её уменьшить, и отсюда привлекательность различных методик, о которых мы упомянули. Если мы можем локально уменьшить изменчивость, то можем ожидать лучшего локального результата.

На самом деле, кажется, что мы приложили чрезмерные усилия для сокращения медицинских, хирургических и технических отклонений, но мало внимания уделяли отклонениям в процессе – динамической «сложности» – той части, которая связана с зависимостью между различными группами. Для этого есть простой тест: увеличился ли общий результат по мере улучшения локальных результатов? Каков ответ? Разве мы не должны были этого ожидать?

Что ж, результаты по всему миру говорят о том, что нет, общий объем производства не улучшается. За последнее десятилетие мы вложили деньги в эту систему, а производительность была статичной, люди должны были больше болеть, чтобы их увидели, и они ждали все дольше и дольше, чтобы их увидели. Почему, почему, почему это происходит?

Давайте посмотрим.

Есть две проблемы, или две части одной проблемы. Первая часть проблемы заключается в том, что у нас есть не группа групп, а система (system). Система неделима, у неё нет частей. Это, конечно, не мешает нам пытаться разделить её на части. Но это проблема, связанная с нашим недостатком опыта работы с современными промышленными системами. Пару поколений назад их не существовало. Мы думаем, что можем «справиться» с помощью наших старых знаний, но мы не можем. На самом деле, мы отрицаем, что не можем. Тот факт, что почти все остальные в такой же ситуации, только усиливает ощущение, что мы можем справиться. А те организации, которые мы называем исключительными, мы склонны оправдывать всевозможными причинами, потому что иначе пришлось бы взять на себя ответственность за то, чего мы не знаем.

Печально, что по крайней мере с 1911 года мы знаем, что «в прошлом человек был на первом месте, а в будущем система должна быть на первом месте (6)». Но мы до сих пор не понимаем, что это значит. Мы виним «систему», хотя сами являемся её частью, потому что не понимаем её; и мы не понимаем её в двух взаимоисключающих направлениях:

• Вертикальная иерархия – необходимое количество уровней и необходимая компетенция.
• Горизонтальный процесс – наличие последовательной зависимости и изменчивости.

И именно в горизонтальном процессе кроется вторая часть проблемы, связанной с системами.

Давайте посмотрим.

Вторая часть проблемы заключается в том, что у всех систем есть самое слабое звено (weakest link), ограничивающий фактор (rate limiting step). Конечно, большинство отраслей стремится к «сбалансированным» линиям, но это всего лишь проявление нашей собственной иллюзии, или, если хотите, заблуждения, о независимости. Сбалансированных линий не существует. Мы не можем сбалансировать здравоохранение (или любую другую сферу услуг), даже если бы такая концепция существовала, мы просто не можем контролировать скорость, с которой в систему поступает новая работа. Мы можем надеяться, что в среднем у нас достаточно возможностей, но в реальности их должно быть значительно больше.

Две более ранние логистические системы, производственный конвейер Форда и система Канбан от Toyota, косвенно признают существование этапа, ограничивающего скорость. Форд использует механические связи, а Toyota – карточки для передачи информации о скорости ограничивающего этапа – эти системы не могут работать быстрее, чем ограничивающий этап, и все остальные части не могут производить больше, чем ограничивающий этап. Теория ограничений продолжает в том же духе, используя время в качестве логистического «каната». Она также первой открыто признаёт роль ограничений. Это то, чего не хватало с 1920-х годов: открытое признание ограничения – шага, ограничивающего скорость.

Деминг был очень близок к этому пониманию, когда описывал взаимосвязь компонентов в целом (7). И да, я знаю, что сказал, что нет никаких частей, но в нашем языке нет слов, чтобы описать это.

Давайте придем к пониманию, как описано Демингом.

Здесь каждый этап процесса является обязательным (obligation) или подчинённым по отношению к общему целому. Но этого недостаточно. Это может работать в сети, где между подсистемами значительно больше независимости, но не будет работать там, где существует сильная последовательная зависимость.

Скорее всего, у нас должно быть так.

Чтобы максимально эффективно использовать систему в целом, мы должны использовать (exploit) наше ограничение или шаг, ограничивающий скорость, и должны подчинить (subordinate) ему всё остальное. Подход Канбан в производственной системе Toyota – то, что чаще всего упускается из виду в бережливом производстве, – это механизм синхронизации, который гарантирует, что более мощные участки с большей производительностью действительно подчиняются шагу, ограничивающему скорость.

Это может показаться нелогичным, но дисциплина для хорошего подчинения гораздо важнее, чем дисциплина для использования. Мы знаем, как использовать, мы постоянно пытаемся делать это везде (просто стараемся изо всех сил), но вместо этого нам нужно сфокусироваться только на одном месте, где нужно использовать, чтобы улучшить систему в целом, и подчинить всё остальное.

Нам нужен систематический и комплексный процесс фокусировки в сфере здравоохранения, чтобы находить и определять области, которые можно использовать, и области, которые нужно подчинить, если мы хотим заменить локальные улучшения результатов системными улучшениями. Давайте рассмотрим такой процесс.

Фокус – Теория ограничений и здравоохранение

Тейлору, Демингу и Toyota удалось создать системный контекст в рамках своих методологий, но ни один из этих предыдущих подходов не признавал в явной форме роль ограничивающего этапа в процессе. Теория ограничений делает это. Более того, она рассматривает время, а не материалы, в качестве основного показателя. Благодаря этому был реализован ряд схожих логистических решений, которые привели к быстрому, значительному и устойчивому улучшению промышленных процессов, производства всех типов, цепочек поставок и проектов. Те же принципы можно применять непосредственно в здравоохранении с теми же результатами, и они применяются уже более десяти лет (8).

Зная то, что вы знаете сейчас, предпочли бы вы улучшить этап, который не является лимитирующим по скорости? Вы могли бы, если бы на этом этапе был значительный недостаток в текущем результате – медицинская, техническая или качественная проблема. Но улучшило бы это производительность всей цепочки? К сожалению, нет. Вот почему, если не учитывать расходы на персонал, на здравоохранение тратится так много денег при таком незначительном улучшении производительности.

Чего нам не хватало, так это фокусировки и логистических решений, которые к ней прилагаются. Однако и то, и другое существует. Давайте сначала рассмотрим фокусировку.

Голдратт предложил следующий процесс фокусировки (9):

1. Найти ограничения системы.
2. Решить, как использовать ограничения системы.
3. Подчинить все остальное вышеуказанным решениям.
4. Расширить ограничения системы.
5. Если на предыдущих этапах ограничение было преодолено, вернитесь к шагу 1, но не допускайте, чтобы инерция стала ограничением системы.

Однако есть одна оговорка: вам не обязательно проходить через всю последовательность – найти, использовать, подчинить, расширить – каждый раз. Некоторые ограничения можно обойти при использовании, и вы можете прервать цикл и начать заново. Но всему этому нужно учиться, а это требует времени и навыков.

Однако есть одна вещь, которой мы хотим избежать: почти все несистемные методологии улучшения начинаются с выявления ограничений, а затем переходят сразу к 4-му шагу и пытаются устранить ограничение, добавляя его в большем количестве, то есть увеличивая производство, а не производительность. Это всегда приводит к увеличению расходов в той или иной форме. Мы никогда ничему не научимся, если будем продолжать так делать.

Мы гораздо более «требовательны» в этом вопросе. Мы ожидаем, что сначала мы обеспечим максимальную отдачу от нашего существующего ограничения, а все остальные шаги будут соответствовать этому и защищать ограничение, чтобы мы не тратили впустую его ценные возможности. Для многих людей это совершенно иной образ мышления. Поверьте мне.

Тактика эксплуатации и подчинения взята из работ Тейлора, Оно и Шигео, Деминга и довольно специфического понимания буферов безопасности Голдратта. Я призываю людей ознакомиться с оригинальными работами о Toyota и оригинальными работами Деминга. Здравоохранение – это тоже довольно специфическая социотехническая система, но, похоже, об этом не знают.

Наличие механизма фокусировки, с помощью которого можно управлять набором инструментов, необходимо, но само по себе этого недостаточно. Нам нужно сформулировать более широкий контекст. Вот что нам нужно:

1. Определить систему.
2. Определить цель системы.
3. Определить необходимые условия.
4. Определить фундаментальные показатели.
5. Определить роль ограничений.
6. Определить роль отсутствия ограничений.

С этими концепциями мы познакомились на странице, посвящённой показателям. Более специфичный для здравоохранения подход будет представлен на странице «Пополнение запасов и здравоохранение» в разделе «Цепочка поставок». Чтобы понять, как применять наши новые тактики, необходимо стратегическое намерение.

Мы резюмировали это на странице Парадигмы следующим образом:

Это показывает взаимосвязь между процессом фокусировки, нашим планом атаки и более широким контекстом окружающей среды, нашими правилами взаимодействия. Они подробно описаны на сайте.

По сути, мы должны заменить прежний редукционистский подход (локальную оптимизацию) нашей доиндустриальной психологии глобальным подходом (глобальной оптимизацией) нашей индустриальной реальности. Мы должны перестать зацикливаться на детальной сложности и признать, что динамическая сложность является не менее важным компонентом. Постепенно мы поймём, что большая часть динамической сложности на самом деле довольно проста – если только мы не перестали слушать и учиться.

Теперь мы знаем достаточно, чтобы продолжить разговор о некоторых особенностях здравоохранения. Давайте подведём итоги и перейдём к делу.

Краткие выводы

Чтобы улучшить здравоохранение, мы должны подходить к этому системно. Мы должны понимать общий контекст, а затем начать искать ограничения, которые мешают нам повышать эффективность. В настоящее время мы подходим к проблеме без тщательного анализа, применяя методики повышения эффективности с самыми благими намерениями, но без должного внимания. Действительно, некоторые методики совершенствования являются производными от более системных подходов, но нам нужно вернуться к основам системных подходов Тейлора, Toyota и Деминга, если мы хотим избежать очередного краха и провала.

В этой сфере – здравоохранении – можно добиться быстрых, значительных и устойчивых улучшений. Это делается прямо сейчас. Знания и навыки, которые были приобретены в других сферах, применимы и здесь. Конечно, в здравоохранении есть свои особенности, но нет ничего, что нельзя было бы преодолеть. В конце концов, дело в людях, мы сами создаём проблемы и сами можем их решать.

Помните, что сказал Деминг: «Система устроена так, что почти никто не может сделать всё, что в его силах. Вы должны знать, что делать, а затем делать всё, что в ваших силах. Конечно, нам нужно, чтобы каждый делал всё, что в его силах, – все вместе, ради общей цели. И чтобы знать, как её достичь. Не только с помощью блестящих идей, но и с помощью системы совершенствования» (10).

Просто удивительно, что спустя более 20 лет после того, как эти слова прозвучали в последний раз на Западе, и более 60 лет после того, как их услышали японцы, мы всё ещё блуждаем в потемках. Обычно у нас нет системы совершенствования. Кого мы обманываем? Конечно, только самих себя.

В следующих трёх статьях описаны три конкретных логистических подхода к здравоохранению. Они охватывают начальную, среднюю и конечную точки госпитализации в государственных учреждениях, то есть отделение неотложной помощи, плановое хирургическое вмешательство, а также сестринское и хирургическое обслуживание и выписку. Они потребуют, чтобы большинство людей большую часть времени не старались изо всех сил в большинстве областей, а старались изо всех сил, вероятно, только в одной. В результате улучшатся как результат, так и производительность. Если мы воспользуемся нашим опытом, накопленным в процессе ограничения скорости, то на самом деле мы уже понимаем это.

Тайичи Оно сказал об этом в 1978 году (11): «Бизнес-организация похожа на человеческое тело».

В любом случае, нам есть чему поучиться, давайте приступим.

Литература
1. Ohno, T., (1978) The Toyota production system: beyond large-scale production. English Translation 1988, Productivity Press, 143 pp.
2. Shingo, S., and Robinson, A., (editor) (1990) Modern Approaches to Manufacturing Improvement: The Shingo System. Productivity Press pp 21-45.
3. Neave, H. R., (1990) The Deming Dimension. SPC Press, pp 22-23.
4. Hurst, D. K., (1995) Crisis and renewal: meeting the challenge of organizational change. Harvard Business School Press, pp 120-123.
5. Jaques, E., and Cason, K., (1994) Human capability: a study of individual potential and its application. Cason Hall & Co., pg 10.
6. Taylor, F. W., (1911) The principles of scientific management. Dover Publications reprint (1998), pg iv.
7. Deming, W. E., (1994) The new economics: for industry, government, education. Second edition, MIT Press, pp 95-97.
8. Phipps, B., (1999) Hitting the bottleneck. Health Management Magazine, February, pp 16-17.
9. Goldratt, E. M., (1990) What is this thing called Theory of Constraints and how should it be implemented? North River Press, pp 3-21.
10. Walton, M., (1986) The Deming Management Method. Perigee, pg 32.
11. Ohno, T., (1978) The Toyota production system: beyond large-scale production. English Translation 1988, Productivity Press, pg 45.

Автор: Кельвин Янгман
Источник