Управление потоком пациентов с помощью буферов времени

Цель этой статьи – определить, как и почему управление буфером времени, основанное на Теории ограничений (TOC), способствовало улучшению потока пациентов в сфере здравоохранения и социального обеспечения. Для этого с помощью интервью были исследованы четыре варианта внедрения программного обеспечения и методологии компании QFI Jonah в больницах Великобритании.

1. Проблема оказания услуг в здравоохранении и социальном обслуживании

В условиях старения населения все более важным становится целостный подход к системам оказания медицинской помощи. Система оказания медицинской помощи включает в себя как здравоохранение, так и социальное обеспечение. Поэтому эффективное и результативное оказание неотложной медицинской помощи должно так же стратегически соответствовать системе социального обеспечения. Этот факт еще раз демонстрирует всю сложность этой огромной системы, поскольку для улучшения потока пациентов необходимо синхронизировать работу множества различных организаций. Локальное мышление, обусловленное разрозненными организационными целями, часто приводит к ухудшению ситуацию. В Англии правительственные меры по повышению эффективности Национальной Службы Здравоохранения (the National Health Service, NHS) привели к многочисленным проблемам, особенно на стыке социальных и медицинских служб.

На рисунке 1 показаны маршруты макропотоков в систему здравоохранения и через нее, а также взаимодействие между здравоохранением и социальным обеспечением. Эта схема, в дополнение к основным потокам, показывает вариативность и неопределенность, связанные со спросом, а также временем процесса лечения и восстановления. В настоящее время в Соединенном Королевстве установлены сроки оказания услуг. Наряду с контролем бюджета, они используются для улучшения ситуации, кроме того существуют целевые показатели экстренного и планового лечения. Показатели работы отделения неотложной помощи (The Emergency Department, ED) оцениваются в соответствии с государственным целевым показателем Англии, согласно которому 98% пациентов должны получить лечение в течении 4 часов. Более современный целевой показатель направления на лечение гласит, что 95% пациентов должны начать получить лечение в течение 18 недель после направления врача общей практики (a General Practitioner, GP).

В Англии правительство устанавливает целевые показатели ожидания, а руководство местных больниц уполномочено находить соответствующие средства для достижения этих показателей, оставаясь при этом в рамках бюджета. Агентства, такие как Институт инноваций и улучшения NHS, поддерживают этот процесс и на протяжении нескольких лет используют самые разные подходы, в т.ч. зародившиеся на производстве.

2. Решение производственных задач

Сфера здравоохранения может быть тесно связана с нестандартным производством, где сложность потока характеризуется взаимозависимыми событиями и статистическими колебаниями. В здравоохранении эта сложность значительно возрастает в связи с необходимостью индивидуального подхода и высокой вариативностью процедур, а также времени на восстановление. На протяжении многих лет теория, основанная на производстве, все чаще применяется в этой сфере. Она включает в себя принятие клинических протоколов (Herck et al., 2004) для стандартизации процедур и использования циклов непрерывного улучшения Шухарта (PDSA) (Walley and Growland, 2004). В настоящее время широкое распространение получило использование контрольных диаграмм и даже методологии Шесть сигм (Proudlove et al., 2008). Последние годы правительство Великобритании сделало акцент на улучшении потока пациентов, при этом был проявлен значительный интерес к производственным подходам. В первую очередь это канбан, связанный с бережливым производством (Bhasin and Burcher, 2006), и управление буфером времени из Теории ограничений. Хотя оба эти подхода связаны с управлением потоками, они пришли из абсолютно разных сфер.

Канбан – это система контроля, происходящая из производственной системы Toyota (Ohno, 1988), поэтому изначально она была связана с серийным производством стандартных деталей. Основанное на TOC управление буфером времени возникло на другом конце спектра производственных операций, которые характеризуются производством широкого разнообразия продукции по принципу «производство на заказ».

Изменчивый и неопределенный характер пациентов и их лечения имеет много общего со сложностью среды, в которой выполняется заказ, и поэтому неудивительно, что подход по управлению буфером времени оказался эффективным (Umble and Umble, 2006). Здесь мы рассмотрим вопросы: «как?» и «почему?». Чтобы ответить на эти вопросы, давайте сначала кратко поясним традиционное применение решения ТОС по управлению буфером времени и функций контроля, а затем свяжем его с решениями для здравоохранения и социального обеспечения.

3. Управление буфером времени – происхождение и традиционные решения

Основанное на TOC управление буфером времени по-разному применяется в производственной и проектной среде. Производственный подход, названный Барабан-Буфер-Канат (ББК, Drum Buffer Rope, DBR) появился в конце 1980-х, а подход к управлению проектами – Критическая цепь (Critical Chain) – в конце 1990-х.

3.1. Управление буфером времени в производстве

Решение для производства называется «Барабан-Буфер-Канат» (ББК, Drum – Buffer – Rope, DBR).

Барабан: Барабаном, задающим такт системе, может быть ограничение – определенный ресурс или рыночный спрос. Здесь мы будем считать, что это рыночный спрос. Это может показаться интересным, ведь сегодня решение ББК редко ассоциируется с управлением узким местом, поскольку стратегии роста обычно направлены на то, чтобы рыночный спрос оставался ограничивающим фактором, как это происходит в здравоохранении.
Канат: это механизм планирования для запуска работы и эффективного сдерживания запуска материала в очередь в соответствии с клиентским спросом. Это механизм для предотвращения перепроизводства, где канат представляет собой сдвиг по времени, который запускает материал в очередь в соответствии со спросом.
Буфер: после запуска материала оставшееся время выполнения заказа определяет время буфера, в основе подхода лежит исходная посылка, что фактическое время обработки (время контакта) незначительно [по сравнению с общим временем производства, в т.ч. ожидания в очереди]. Для управления буфером, он концептуально разделен на три равные по длительности временные зоны. (См. Рис. 2).

3.1.1. Четыре функции управления буфером ББК

Установить приоритет работ в соответствии с потреблением буфера
Запуск работы происходит на основе отложенной даты, установленной Канатом. Работа продвигается в соответствии с потреблением буфера, обозначенным цветовым кодом, или более точно – глубиной проникновением в буфер, измеряемой в процентах.
Определить, когда следует ускорить потенциально опаздывающую работу
Красная зона должна эффективно представлять хвост распределения с небольшим количеством заказов, проникающих в эту зону. (см. рис. 2). Наличие деталей в красной зоне обозначает, что пора действовать, то есть экспедировать (ускорить), где это необходимо, чтобы обеспечить их поставку в пределах оставшегося буферного времени. Хотя красная зона составляет только одну треть времени выполнения заказа, время для выполнения заказа в срок еще есть, даже если процесс обработки еще не начался. Однако, мы предполагаем, что в красной зоне могут оказаться несколько заказов одновременно.
Подать сигналы, что производственная система в целом начинает становиться нестабильной
Считается, что система способна ускорить производство только ограниченного числа деталей, но, если это количество увеличится выше определенного уровня (Голдратт (1990) предполагал, что выше 10%), система рискует выйти из-под контроля. В таких случаях требуются срочные меры для того, чтобы вернуть контроль над системой, как правило, путем ограничения запуска заказов или увеличения мощности.
Определить основные источники задержки для достижения цели улучшения
Непрерывное улучшение заключается в сокращении вариаций (Deming, 1986) и в контексте потока – нацеливании на источники вариативности, которые угрожают поставке. Это хорошо проиллюстрировано на примере, когда происходит обнажение горных пород в реке, и горные породы обычно ассоциируются с бережливым производством. Эквивалент, в терминах управления буфером, связан с причинами проникновения в красную зону буфера, поэтому необходимо фиксировать причину задержки в данный момент времени. Эта информация периодически анализируется с помощью анализа Парето и используется для целенаправленного улучшения.

3.2. Управление буфером в проектах

В проектной среде, где время обработки занимает значительную часть времени выполнения заказа, предположение ББК о том, что время обработки незначительно, больше не действует. В этом случае размер буфера для времени выполнения заказа не равен времени обработки.

Если рассматривать традиционное управление проектами, то сеть задач логически связана зависимостями, а самый длинный путь называется критическим путем (см. Рис. 3 – слева). Подход TOC к управлению буфером в проектах называется Управлением проектами по методу Критической цепи (Critical Chain Project Management, CCPM) (Goldratt, 1997; Steyn, 2000; Stratton 2009) и, как в случае с ББК, он подчеркивает необходимость управления буфером времени.

В CCPM для формирования буфера проекта нужно просто уменьшить время выполнения задачи вдвое и поместить его в буфер времени, который концептуально расположен в конце. Как видно на Рис.3, зависимость от ресурсов также признается (график ресурса B планируется в шахматном порядке), а буфер проекта защищает критическую цепь вместе с питающим буфером, который защищает вторую цепь работ от превращения в критическую. Голдратт (2007) утверждал, что буфер проекта и связанные с ним питающие буферы должны быть установлены на уровне 1/3 от времени выполнения заказа.

3.2.1. Четыре функции CCPM

И снова мы можем выделить четыре главных функции управления буфером в CCPM.

Обеспечить механизм приоритета
Приоритет настраивается не только оставшимся временем, как в CCPM, но и простым соотношением оставшегося буфера проекта к оставшейся критической цепи. Это позволяет поставщику ресурсов определять приоритеты различных задач в рамках проектов и между ними.
Обеспечить механизм ускорения задач, потребляющих буфер проекта
В отличие от ББК, где ускорение выполняется только в красной зоне, важно сократить потребление буфера, который может возникнуть при любой активности. Поскольку в любой момент времени буфер проекта потребляется фактически только одним видом деятельности, улучшение видимости потребления буфера создает осведомленность, возможность поддержать загруженный ресурс и минимизировать потребление буфера на уровне задачи.
Предпринять действия, когда потребление буфера начинает угрожать срокам
На уровне проекта и программном уровне мониторинг отношения потребления буфера к завершению критической цепи используется для запуска процедур эскалации.
Отслеживать причины потребления буфера для достижения текущей цели по улучшению
Как и в случае с ББК необходимо отслеживать причины задержки, чтобы сфокусировать усилия по улучшению.

3.3. Выводы

Как было показано, традиционное управление буфером времени включает в себя функции контроля, которые можно назвать как «Приоритезация», «Ускорение», «Эскалация» и «Улучшение». Эти функции будут использоваться в исследованиях конкретных случаев, чтобы обеспечить основу для сравнения и оценки этих решений управления буфером времени в сфере здравоохранения и социальной помощи.

4. Метод исследования

Для исследования были выбраны два решения QFI Consulting для управления буфером, поскольку они широко использовались больницами и охватывали как плановую, так и неотложную помощь:

Управление буфером отделения Неотложной помощи (программа A&E Jonah)
Управление буфером Выписки пациентов из стационара (программа Discharge Jonah)

Следует так же отметить, что, хотя эти два решения по управлению буферами работают в разных точках системы здравоохранения и социального обеспечения, они не являются независимыми друг от друга. Например, одна из главных причин нарушения целевого показателя доступа в отделение неотложной помощи (A&E) является нехватка койко-мест из-за задержки выписки. Следовательно, сокращение продолжительности пребывания влияет на доступность коек, а это, в свою очередь влияет на эффективность работы отделения неотложной помощи.

Исследовательский вопрос звучит так: Как и почему управление буфером времени способствовало улучшению потока пациентов?

Это исследование включало в себя доступ к разработке программного обеспечения управления буфером, процессу внедрения и пользователям системы. Были посещены четыре больницы, где можно было увидеть работу систем, получить доступ к архивным данным и отчетам, а также провести интервью в соответствии с передовой практикой, рекомендуемой Инь (1994) и Эйзенхардтом (1989). В одном случае анализ был расширен за счет включения совещаний с социальной защитой и встреч на региональном уровне. Это исследование длилось около 20 месяцев. Во всех четырех случаях было реализовано решение для управления буфером выписки и в трех случаях управление буфером отделения неотложной помощи. Во всех случаях внедрению было меньше трех лет.

5. Разработка решения для управления буфером экстренной и плановой помощи

Две системы управления буферами в здравоохранении, исследованные в этом разделе, содержат объяснения системы и рекомендуемый метод использования вместе с объяснением того, как функции управления связанные с решениями управления буфером времени.

5.1. Решение для управления буфером в отделении неотложной помощи

Решение для отделения неотложной помощи тесно связано с подходом к управлению буферами в ББК, как описано ниже.

Барабан: Скорость работы системы задается барабаном, и в этой среде она определяется внешним спросом пациентов, прибывающих без предварительного предупреждения, за исключением возможности прогнозирования, поскольку ожидается, что отделение неотложной помощи должно управлять мощностью в соответствии со спросом.
Канат: Канат обычно используется для контроля запуска работы в систему, но в данной ситуации невозможно контролировать запуск, так как все пациенты считаются находящимися в 4-часовом буфере сразу по прибытии.
Буфер: Буфер времени в 4 часа начинается с момента поступления пациента, и в соответствии со стандартной практикой управления буфером это время равномерно делится на три зоны (см. Картинку 2), из 80 минут каждый. Решение поддерживается программным обеспечением, которое отслеживает потребление буфера пациентами, причем приоритет устанавливается по времени поступления. С течением времени буфер меняет цвет и при каждом переходе (80, 120 и 240 минут) в систему вносится процедура, которую ожидает пациент. Вариант выбирается из выпадающего меню и используется в анализе Парето. Примеры из этого списка: «В ожидании консультанта», «В ожидании рентгена» и т.д. Согласно протоколу, обновляет данные в программе медсестра, ответственная за пациента, и после выписки пациент убирается из актуального списка на экране.

5.1.2. Функции управления буфером

На практике эти четыре функции управления представлены следующим образом:

Расстановка приоритетов – порядок приоритетов в отношении целевой выписки является просто порядком поступления по времени, однако ожидается, что медицинские показания будут изменять эту последовательность приоритетов по умолчанию.
Ускорение – пациенты поступают в красную зону с 80-минутным нарушением целевого показателя в 4 часа. Компьютерные экраны размещены по всей больнице, чтобы сообщить о необходимости ускорить действия ресурса, который в настоящее время вызывает задержку. Ресурс, вызывающий задержку пациента, незамедлительно выводится отдельно на этих экранах.
Эскалация – регулярное (рекомендуется, ежечасно) совещание по буферу анализирует причины задержки и при необходимости принимает меры, что считается важной частью синхронизации ресурсов для обеспечения потока. Общая стабильность работы отдела экстренной помощи отслеживается по количеству проникновений в красную зону, и руководство среднего звена видит этот экран. Это эффективно действует как сигнал к действию, могут быть разработаны протоколы для изменения ситуации. Может потребоваться выделение дополнительных ресурсов во избежание нестабильной работы отделения неотложной помощи и нарушения 4-часового срока, о чем больница должна отчитываться.
Улучшение – причины задержки впоследствии анализируются путем составления диаграммы основных причин задержки при попадании в желтую, красную и черную зоны. Эти данные (составленные в формате Парето) используется на буферных совещаниях руководства (как правило, еженедельных) направленных на сфокусированное непрерывное улучшение. Хотя график Парето составляется для представления основных причин задержки, данные так же используются для выявления причинно-следственных связей, при этом любые общие причины становятся фокусом для быстрого улучшения.

5.2. Решение для управления буфером выписки пациентов

Необходимость своевременной выписки пациентов относится к отделениям неотложной помощи или общим районным больницам, а также домам социального ухода, и может рассматриваться как ключ к управлению потоком пациентов через систему здравоохранения и социального ухода. Цели этого решения – сократить продолжительность пребывания в учреждениях путем подчинения всех вспомогательных мероприятий медицинским потребностям пациента, с тем чтобы положение пациента в системе медицинского и социального обслуживания определялось только его медицинскими показаниями.

Первым шагом в этом процессе планирования выписки является установка плановой даты выписки (ПДВ, Planned Discharge Date PDD), когда пациент только поступил. Затем следует определение плана ухода и соответствующих мероприятий (процедур), которые необходимо выполнить до этой даты. Изначально, ПДВ носит ориентировочный характер и может быть изменена по мере выполнения исследований и выяснения новых обстоятельств. Концепция ПДВ является новой для многих больниц, но является неотъемлемой частью любой системой планирования и контроля. Как и в случае с управлением задачами CCPM, упор делается на изменение ПДВ, и если она существенно изменяется, приоритеты должны отражать медицинские показания.

При выписке на основании только медицинского заключения необходимо обеспечить согласование вспомогательных процедур. В таких условиях продолжительность процедур более характерна для проекта, в котором время контакта является значительным, как показано на Рис. 4. Поэтому, прогнозируемое оставшееся буферное время включает в себя время до плановой даты выписки за вычетом самой продолжительной процедуры, которую предстоит завершить.

Учет продолжительности процедур был упрощен на основе исходной посылки, что все процедуры независимы. Таким образом, наибольшая продолжительность процедуры вместе с ПДВ на текущий момент позволяет определить прогнозируемое проникновение в буфер (Рис. 4). Это решение является фактически гибридом подходов к управлению буфером в методах Критическая цепь и ББК. То есть время, оставшееся до ПДВ соответствует размеру буфера, как в ББК, но самая длительная процедура учитывается для определения глубины проникновения в буфер. Затем буферы были скорректированы (см. Рисунок 4), чтобы учесть отклонения продолжительности процедур. Программное обеспечение может предоставить списки приоритетности для различных специалистов (например, терапевтов), показывающие глубину проникновения в буфер.

5.2.1. Функции управления буфером

На практике четыре функции управления буфером выглядят следующим образом:

Приоритет – статус приоритета для пациента определяется временем до запланированной выписки за вычетом самой длинной процедуры, которую осталось выполнить. В отличии от отделения неотложной помощи все это может измениться. Поскольку запланированные даты выписки могут меняться в обоих направлениях, относительный приоритет различных процедур пациента может измениться. Каждый пациент отображается на компьютерном экране в виде отдельной строки, в порядке приоритета с цветовым кодом: зеленый, желтый, красный и черный. Программное обеспечение позволяет подмножеству пациентов, ожидающих какую-либо процедуру, указать ее как приоритетную в списке процедур.
Ускорение – пациенты, которые по прогнозам останутся госпитализированными после запланированной даты выписки, отображаются в черной зоне, следовательно, являются экстренными, но поскольку это прогноз будущей ситуации, еще есть время на исправление ситуации. Причины задержки записываются при попадании в желтую/красную/черную зону, а если пациент остался в черной зоне, то запись повторяется каждые три дня для анализа данных. Причины задержки, как правило: ожидание медицинского обследования или перевода в другую больницу, решения о постоянном уходе и прочее. Данные о причинах задержки ежедневно сообщаются на буферном совещании в отделении, причины задержки рассматриваются как часть процесса эскалации.
Эскалация – о стабильности системы в целом свидетельствует общее количество попаданий в красную и черную зоны, которые обеспечивают заблаговременное предупреждение о надвигающейся нестабильности и необходимости принятия действий по исправлению ситуации. Нехватка коек – основная причина нарушений работы отделения неотложной помощи, а увеличение количества дней госпитализации «задерживающихся» пациентов – главный индикатор, который предупреждает о скорой нехватке коек. Типичные причины задержки могут быть разными – необходимость медицинского осмотра, нехватка поставщиков необходимого ресурса, нехватка коек в больнице и проч. Чтобы процесс был эффективным, он должен быть активирован до того момента, как система будет дестабилизирована, что в конечном итоге может означать временное использование дополнительных коек.
Улучшение – с учетом причин задержки, важно регулярно выявлять общие причины и принимать меры по их устранению, рекомендуется проводить постоянные встречи по вопросу управления буферами с разной частотой на местном и региональном уровне. На Рисунке 5 изображен анализ Парето, применяемый на региональном уровне с другими поставщиками медицинских услуг для анализа причин задержки.

6. Результаты внедрения и обсуждение результатов

Интервью с высшим руководством относительно обоих решений прошли весьма положительно, а чем свидетельствуют следующие высказывания.

«TOC была применена для улучшения потока клиентов в отделении неотложной помощи (Assessment Units) и планирования выписки. Это привело к устойчивому сокращению продолжительности пребывания пациентов в стационаре с 8,6 по 6,3 дней (>25%). Освободившиеся койко-места способствовали достижению 18-ти недельного срока обращения к врачу общей практики на год раньше запланированного».
(Директор по Управлению и Сестринскому делу)

«С помощью Теории ограничений мы смогли переместить Barnet & Chase Farm Hospitals NHS Trust из одного из худших трастов Англии в один из самых эффективных. В 4 квартале (2007-2008) мы занимали первое место в Лондоне по 4-х часовому целевому показателю и 6-ое место по всей Англии. Также, применяя Теорию ограничений к процессу выписки из больницы, мы смогли сократить продолжительность пребывания пациентов в больнице на 27%, и мы знаем, что можем улучшить этот показатель».
(Главный исполнительный директор компании)

«Применение TOC помогло сократить время пребывания пациентов в стационаре на 23% в одной из наших больниц, но реальные преимущества QFI Jonah заключаются в улучшении качества оказанной помощи нашим пациентам за счет лучшего планирования и координации их лечения, и в конечном итоге речь идет о признании того, что пациенты должны выписываться домой как можно раньше и более здоровым».
(Главный исполнительный директор компании)

Цифровые данные подтверждают заявления руководства, особенно на ранних этапах внедрения, как показано на Рисунке 6. Значительное улучшение показателей работы в отделении неотложной помощи произошло быстро, через 4 месяца после внедрения систем управления буфером выписки и отделения неотложной помощи.

Рис. 6. Количество нарушений сроков неотложной помощи с марта по июль 2008 года

Во всех реализациях существовало четкая связь между управлением выпиской и задержкой госпитализации в отделении неотложной помощи, как изображено на Рисунке 6. Поэтому обычной практикой является внедрение управления буфером отделения выписки до внедрения системы управления буфером отделения неотложной помощи. Заметное улучшение производительности отделения неотложной помощи в результате внедрения ПО Discharge Jonah ясно указывает на то, что основной причиной нарушений является отсутствие свободных коек. В одной из больниц улучшение показателей отделения неотложной помощи было таким, что они отложили внедрение A&E Jonah. Это было до тех пор, пока они не осознали, что профиль эффективности отделения неотложной помощи показывает нестабильность системы, поскольку большая часть пациентов находилась там больше 3,5 часов.

В другой больнице операционный директор рассказал, как внедрение A&E Jonah полностью изменило отделение неотложной помощи, превратив его из хаоса, где никто не хотел работать, в относительно свободную от стресса стабильную среду.

Ниже приведены конкретные наблюдения и вопросы, которые иллюстрируют четыре функции контроля, использованных при оценке.

6.1. Наблюдения и проблемы, связанные с четырьмя функциями контроля

Приоритетность

Внедрение программы для выписки Discharge Jonah требует, чтобы основные мероприятия плана по уходу были быстро составлены вместе с ПДВ для каждого пациента. Во всех кейсах эти даты не соблюдались до внедрения, но эта практика имеет решающее значение для контроля приоритетности процедур для пациентов. Соблюдение дисциплины в своевременной установке этих дат и планов варьируется в зависимости от больниц и отделений, особенно когда на них оказывалось давление. Яcно, что без эффективной поддержки система быстро потеряют свою ценность для организации.

Ускорение

Так же известно, что дисциплина проведения ежедневных и еженедельных буферных совещаний в отделениях была необходима как для ускорения работы, так и для устранения типичных причин увеличения сроков выписки в некоторых палатах, чтобы избегать давления на этих встречах.

Эскалация

В одной больнице улучшение привело к закрытию некоторых палат, что было негативно принято сотрудниками отделения, поскольку оставшиеся койки использовались с большей интенсивностью, а руководство неохотно открывало резервные палаты, когда система находится под угрозой. Некоторые больницы создали процедуру эскалации, и одна из них недавно создала отделение быстрого реагирования на 20 мест. Палата была укомплектована и готова к использованию менее чем за два часа. Команда была обучена открыть палату в ответ на предварительно согласованные сигналы об эскалации, которые включают сигналы буфера неотложной помощи и другие опережающие индикаторы. До этого не было формальной подготовки к открытию дополнительных мест и руководство неохотно разрешало открывать палату из-за больших расходов и, частично, из-за сложностей, возникающих при закрытии этой палаты. Поэтому необходимо было установить четкие правила открытия и закрытия резервной палаты. Это контрастировало с их предыдущей попыткой создания законсервированной и плохо оборудованной палаты, а также «пожарное» комплектования ее персоналом со всеми вытекающими отсюда рисками для пациентов. Не произведенная вовремя процедура эскалации приводила как правило к тому, что пациенты оказывались не в тех отделениях, что увеличивало время их пребывания, и, следовательно, дополнительные койки были заняты еще дольше.

Еще одной иллюстрацией менее формальной эскалации является ситуация, когда операционный менеджер постоянно держит ПО A&E Jonah в фоновом режиме на своем компьютере и, если он видит, что красная зона растет, он сам уменьшает ее, не запрашивая помощи и, при необходимости, запуская эскалацию.

Улучшение

При превышении ПДВ, система фиксирует проблемы задержки каждые три дня, и это периодически анализируется на буферных совещаниях, проводимых на внутрибольничном и региональном уровнях с партнерами в сфере здравоохранения и социального обеспечения. Не во всех больницах проводились региональные совещания, но они проводили региональные форумы для обсуждения внешних причин задержки. В одном случае это было ожидание клинического обследования в районной больнице, но большинство ожидали решения о непрерывном уходе. В другом случае, основной причиной задержки выписки было «ожидание решения о непрерывном уходе», что обычно означало, что семья пациента еще не определилась с домом-интернатом. Одним из последующих действий стала информационно-пропагандистская кампания, направленной на то, чтобы побудить членов семьи планировать интернат заранее, и держать семью в курсе относительно планируемой даты выписки.

Наиболее важным результатом буферных встреч стало изменение отношения менеджера социальных служб. После нескольких таких встреч он признался, что раньше не рассматривал потребности системы в целом, а был сфокусирован на защите бюджета своего ведомства.

6.2. Как и почему управление буфером способствовало улучшению потока пациентов?

Проиллюстрировав и обсудив то, как решение управления буфером времени работает в теории и практике, давайте посмотрим на теоретическую основу их успеха.

В условиях массового производства, которое воплощают принципы бережливого производства, легко увидеть, что контроль качества и потока продукции включает концепции приоритета, эскалации и непрерывного улучшения. Однако, это не так очевидно в сложной среде производства на заказ и, особенно, в сфере здравоохранения, где сложнее применять такие простые сигнальные системы, как «канбан». Поэтому важно прояснить задействованные функции и найти простые и действенные способы их использования. Суть описанных здесь функций управления (определение приоритетов, ускорение, эскалация и улучшение) могут быть связаны с концепцией управления Шухарта (1939) / Деминга (1986). Например, буферное зонирование обеспечивает простое средство интерпретации сигналов нестабильности и в условии потока фокусирует своевременное ускорение, эскалацию и непрерывное улучшение. Управление буфером может стать своевременным сигналом, чтобы гарантировать признание растущих проблем с мощностью, поскольку количество проникновений в красную зону, как ожидается, будет расти. Авторы считают, что контроль этих функций очевиден во всех успешных системах контроля потока, но, как и в случае с канбаном (Оно, 1988), простота системы может обозначать, что важные функциональные элементы принимаются как должное. Интересный факт, что растущее внедрение бережливого здравоохранения привело к улучшениям благодаря таким мероприятиям как сокращение потерь и внедрение 5S. Однако понять, как управлять потоком пациентов, оказывается труднее (Jones, 2008), и прямой эквивалент канбана оказывается трудно установить (Jones and Mitchell, 2006; Zidel, 2006; Fillingham, 2008; Graban, 2009; Baker et al., 2009).

7. Заключение

Во всем мире постоянно растет общественное давление, направленное на улучшение услуг здравоохранения и социальной защиты, а также растет интерес к тому, как можно применить производственные наработки. Национальная служба здравоохранения стремится к улучшению доступности услуг через целевые показатели, а рыночная конкуренция стимулирует необходимость сокращения продолжительности пребывания пациента в системе. Один из таких подходов – это управление буфером времени, который был разработан и внедрен во многих больницах Соединенного Королевства и за рубежом.

Результаты исследований показывают значительное и быстрое улучшение сроков госпитализации после внедрения этого подхода, что выражается в сокращении длительности госпитализации более чем на 20% и значительном улучшении показателей работы отделения неотложной помощи. Однако были выявлены проблемы устойчивости, которые, по крайней мере, частично объяснялись несоблюдением процесса одним или несколькими элементами системы.

Наконец, необходимо подчеркнуть, что программное обеспечение, используемое в этих решениях, является просто средством применения теоретического понимания, лежащего в основе этих систем.

Авторы: Roy Stratton, Alex Knight
Источник: Managing patient flow using time buffers
Photo created by DCStudio — www.freepik.com

Книга в подарок

Опубликована наша книга «Прорыв. Единственный путь развития бизнеса». Это бизнес-роман о производственном предприятии, столкнувшимся с «потолком» в своем развитии. Для прорыва в развитии руководству и персоналу приходится преодолеть собственные, выстраданные на опыте, но устаревшие убеждения. Читателю предлагается пройти через этот прорыв вместе с героями. Вы увидите трудности такой трансформации, осознаете природу сопротивления изменениям и реальный путь к таким изменениям.
Подпишитесь на наш Telegram-канал и получите книгу в подарок!

Получить подарок